Nortriptyline
| Evidensniveau: L5 | Forudsagte indikationer: 2 stk. |
Indholdsfortegnelse
- Nortriptyline
- Nortriptylin: Fra angstlidelse til opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet (ADHD)
Nortriptylin: Fra angstlidelse til opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet (ADHD)
Resumé i én sætning
Nortriptylin er et tricyklisk antidepressivum, som i de data, der er sammenstillet til denne rapport, er knyttet til angstlidelse, neurotisk lidelse og dysthymi. TxGNN-modellen forudsiger, at lægemidlet kan have effekt ved opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet (ADHD). Der er ingen registrerede kliniske forsøg, men 16 publikationer er identificeret, heraf mindst ét randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) og en Cochrane-oversigt.
Hurtigt overblik
| Punkt | Indhold |
|---|---|
| Oprindelig indikation | Angstlidelse, neurotisk lidelse og dysthymi (fra TxGNN-vidensgrafen; den godkendte indikationstekst for de danske tilladelser er ikke tilgængelig) |
| Forudsagt ny indikation | Opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet (ADHD) |
| TxGNN-forudsigelsesscore | 99,42 % |
| Evidensniveau | L2 (se bemærkning nedenfor) |
| Status på det danske marked | Markedsført |
| Antal markedsføringstilladelser | 2 |
| Anbefalet beslutning | Proceed with Guardrails (fortsæt med sikkerhedsforanstaltninger) |
Bemærkning om evidensniveau: L2 er den klassificering, der fremgår af de sammenstillede data. Den bygger på ét RCT i børn og unge (Prince et al., 2000) samt en Cochrane-oversigt, ikke på et registreret Fase 2/3-forsøg. Evidensen skal derfor tolkes med forsigtighed.
Hvorfor er denne forudsigelse rimelig?
Detaljerede data om virkningsmekanismen er ikke tilgængelige i de sammenstillede data. Ud fra almen farmakologi for lægemiddelklassen er nortriptylin et tricyklisk antidepressivum, der primært hæmmer genoptagelsen af noradrenalin og i mindre grad serotonin. Denne vurdering bygger på klassens kendte farmakologi og ikke på et konkret mekanismeregister.
Ved ADHD spiller noradrenerg og dopaminerg aktivitet i prefrontale kredsløb en central rolle. Ikke-stimulerende ADHD-lægemidler som atomoxetin virker via noradrenerg forstærkning. Nortriptylin har tilsvarende noradrenerg effekt, hvilket giver et plausibelt farmakologisk grundlag. Et PET-studie (Takano et al., 2014) har desuden vist, at nortriptylin besætter noradrenalintransportøren hos patienter med depression.
Angst, dysthymi og ADHD optræder ofte sammen, og stemningslidelser har høj komorbiditet med ADHD. Den høje TxGNN-score er i overensstemmelse med dette mekanistiske overlap. Posten “ADHD, uopmærksom type” er en undertype af den samme indikation og tæller ikke som uafhængig støtte. Den har score 99,33 %, ingen forsøg og ingen indikationsspecifik litteratur, og vurderes som evidensniveau L5 med anbefalingen Hold.
Evidens fra kliniske forsøg
Der er i øjeblikket ingen relaterede kliniske forsøg registreret.
Litteraturevidens
| PMID | År | Type | Tidsskrift | Hovedresultater |
|---|---|---|---|---|
| 11052409 | 2000 | RCT | J Child Adolesc Psychopharmacol | Kontrolleret studie af nortriptylins effekt og tolerabilitet hos børn og unge med ADHD |
| 25238582 | 2014 | Review (Cochrane) | Cochrane Database Syst Rev | Oversigt over tricykliske antidepressiva som andenlinjebehandling af ADHD hos børn og unge |
| 22700161 | 2012 | RCT (dobbeltblindet) | Pediatr Nephrol | Nortriptylin ved enuresis hos børn med ADHD |
| 15064003 | 2004 | Review | Psychiatr Clin North Am | Ikke-stimulerende behandling af ADHD hos voksne; nortriptylin nævnes som alternativ, men med snævert terapeutisk indeks og risiko for kardiovaskulær toksicitet |
| 12270803 | 2002 | Review | Adolesc Med | Oversigt over psykofarmaka ved ADHD hos unge, herunder nortriptylin |
| 22303520 | 2012 | Review/retningslinje | Ann Clin Psychiatry | CANMAT-anbefalinger for stemningslidelser med komorbid ADHD |
| 8428873 | 1993 | Kohorte | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Nortriptylin hos børn med ADHD og tics eller Tourettes syndrom |
| 8444763 | 1993 | Journalgennemgang (58 tilfælde) | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Retrospektiv vurdering af nortriptylins gavn hos børn og unge med ADHD |
| 8444754 | 1993 | Retrospektiv undersøgelse | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Serumniveauer og EKG-effekter af nortriptylin hos børn og unge |
| 4075308 | 1985 | Case series | Clin Neuropharmacol | Nortriptylin ved opmærksomhedsforstyrrelse |
Yderligere fundne publikationer (blandt andet en sikkerhedsrapport om clonidin og nortriptylin, et PET-studie af noradrenalintransportøren samt flere artikler med svag eller ingen relevans for nortriptylin ved ADHD) er ikke medtaget i tabellen.
Oplysninger om det danske marked
| Markedsføringstilladelse | Produktnavn | Lægemiddelform | Godkendt indikation |
|---|---|---|---|
| 28100439163 | Noritren (H. Lundbeck A/S) | Filmovertrukne tabletter | Indikationstekst ikke tilgængelig |
| 28100444263 | Noritren (H. Lundbeck A/S) | Filmovertrukne tabletter | Indikationstekst ikke tilgængelig |
Begge tilladelser er gyldige nationale tilladelser (enkeltstofpræparater). Lægemidlet findes kun som tabletter til oral anvendelse.
Sikkerhedsovervejelser
- Kontraindikationer og risikotilstande (fra TxGNN-vidensgrafen, ikke fra produktresuméet): langt QT-syndrom (herunder familiært), torsades de pointes, leversvigt, epilepsi, manisk bipolar lidelse, glaukom (herunder åbenvinklet), benign prostatahyperplasi, stofmisbrug/afhængighed, slagtilfælde og cerebrovaskulære lidelser, hjerneinfarkt, myokardieinfarkt og koronar trombose, hæmoglobinopati, pludseligt hjertestop, hjerteledningsforstyrrelser, hyperthyreoidisme (Graves sygdom, thyreotoksikose) samt nyresvigt og uræmi.
- Lægemiddelinteraktioner: 336 interaktioner er registreret. Blandt de alvorlige (Major) er epinephrin, bupropion, lorcaserin, kaliumcitrat og dolasetron. Der er desuden mange moderate interaktioner, bl.a. med antikolinergika (atropin, hyoscyamin, glycopyrronium, dicyclomin), famotidin, cimetidin, clarithromycin, morphin og loperamid.
- Hjertesikkerhed hos ADHD-patienter: Litteraturen peger på snævert terapeutisk indeks og potentiel kardiovaskulær toksicitet. EKG-monitorering og eventuelt måling af serumkoncentration er relevant, særligt hos børn og unge.
Produktresuméets advarsler og kontraindikationer er ikke tilgængelige i de sammenstillede data. Se det godkendte produktresumé (SmPC) for fuldstændige sikkerhedsoplysninger.
Konklusion og næste skridt
Beslutning: Proceed with Guardrails (fortsæt med sikkerhedsforanstaltninger)
Begrundelse:
- Der er et plausibelt noradrenergt mekanistisk grundlag, en høj TxGNN-score og mindst ét RCT samt en Cochrane-oversigt, men ingen registrerede kliniske forsøg. Evidensen stammer hovedsageligt fra ældre og små studier, og sikkerhedsprofilen (især hjertet) kræver forsigtighed.
For at komme videre kræves:
- Produktresuméets advarsler og kontraindikationer fra Lægemiddelstyrelsen (afgørende datamangel, der blokerer sikkerhedsscreening)
- Dokumenteret virkningsmekanisme (MOA), f.eks. fra DrugBank
- Kritisk vurdering af RCT’et og Cochrane-oversigten, herunder effektstørrelse og frafald
- Plan for hjertesikkerhed (EKG, serumniveau) og screening for kontraindikationer, især QT-forlængelse og hjertesygdom
- Gennemgang af interaktioner for relevante patientgrupper
- Afklaring af, om forsøg i voksne eller nyere kontrollerede studier findes
Ansvarsfraskrivelse
Dette indhold er kun til forskningsformål og udgør ikke medicinsk rådgivning. Klinisk validering er påkrævet før enhver klinisk anvendelse.